【胃肠疾病】认识慢性胃炎

来源/王伯军大夫谈消化(ndfywbj118)

作者/王伯军   宁波大学医学院附属医院消化内科主任医师

慢性胃炎相当常见，易复发。有些不需要特别处理，但有些却需高度重视，谈谈一些慢性胃炎的相关知识。

一、慢性胃炎的分类和诊断

慢性胃炎是指由不同病因引起的胃黏膜的慢性炎症或萎缩性病变，临床上十分常见，约占接受胃镜检查者的80%-90%，随着年龄增长，萎缩性病变的发生逐渐升高。

结合临床、内镜和病理组织学结果将慢性胃炎分为：非萎缩性（浅表性）、萎缩性和特殊类型胃炎。

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非萎缩性胃炎

内镜下又分：浅表性胃炎、糜烂性胃炎，后者又可分为：平坦型糜烂、隆起型糜烂。 

根据胃黏膜炎症细胞浸润的程度，慢性胃炎可分：轻、中、重三级；根据胃黏膜上皮有无中性粒细胞的浸润，又分为：静止期、活动期。慢性胃炎活动期就是慢性胃炎正在急性发作。

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萎缩性胃炎

又分为：多灶萎缩性胃炎和自身免疫胃炎。

前者萎缩性改变在胃内呈多灶分布，以胃窦为主，大多由幽门螺杆菌感染引起的慢性非萎缩性胃炎发展而来，在临床上十分常见；后者萎缩改变主要位于胃体部，多由自身免疫引起的胃体胃炎发展而来，这十分少见。

萎缩性胃炎，是胃黏膜上皮的腺体萎缩，是胃黏膜变薄，不是胃缩小，其实在是胃黏膜老化，由胃黏膜长期慢性炎症所引起，又可以分为：萎缩伴肠化生和不伴肠化生。

肠化生，胃黏膜上皮细胞反复炎症、坏死→修复，此过程中在某些因素的刺激下，胃黏膜上皮细胞发生改变，变成类似于小肠或大肠上皮细胞。肠化生又分为：小肠型化生、大肠型化生、完全性、不完全性。

依病变的严重度，萎缩、肠化生又可分为轻、中、重三级。

萎缩性胃炎是癌前疾病，就是这种胃病的部分病人有可能发展成胃癌。肠化生是癌前病变，但只有不完全性大肠型化生才是真正的癌前病变，有这种病理改变的人易发展成胃癌。胃癌前疾病、癌前病变都需要胃镜定期复查，一般中、重度萎缩、肠化生需每年复查一次胃镜，以便发生癌变时能及时处理。

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特殊性胃炎

在临床上相对少见，但种类很多，包括以下几种类型：

痘疮样胃炎（疣状胃炎）、感染性胃炎（如结核、梅毒、真菌、巨细胞病毒等引起）、化学性胃炎（胆汁反流、长期服用NSAID或其他对胃黏膜损害的物质）、放射性胃炎（放射治疗引起）、充血性胃病（如门脉高压性胃病）等等。

慢性胃炎的确诊主要依赖内镜检查和胃黏膜活检组织学检查，尤其是后者的诊断价值更大，萎缩性胃炎尤以病理检查为准，但随着内镜的发展，放大胃镜、NBI胃镜的应用，在内镜下基本可以确定萎缩、肠化生，与病理检查的符合率明显提高。

不论何种胃炎都可以出现异型增生（又称：不典型增生，上皮内瘤样改变），异型增生就是细胞增生时，其性质出现了异常，包括细胞大小、形态、排列异常等等，分为轻、中、重三级。异型增生是胃癌前病变，可发展为胃癌，需高度重视。

轻度异型增生需要与炎症坏死引起的细胞再生进行鉴别，部分经过治疗能好转，但仍需胃镜随访。中、重度异型增生，其部分可能就是早期胃癌，可在胃镜下行胃黏膜剥离术，既可以明确诊断又能达到治疗目的。

二、慢性胃炎的病因

慢性胃炎病因尚不明确，目前认为与幽门螺杆菌（Hp）的长期感染、环境、饮食、免疫因素等有关。

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生物因素

大量研究证明，Hp感染是慢性胃炎的主要病因。80%～95%慢性活动性胃炎的患者胃黏膜中有Hp感染，根除Hp后胃黏膜炎症消退。

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免疫因素

自身免疫因素是部分慢性胃炎的病因。

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环境因素

环境因素在慢性胃炎中也有重要作用，如我国北方地区的胃黏膜萎缩、肠化生发生率显著高于南方地区。

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物理因素

长期的不良饮食习惯，如饮浓茶、烈酒、咖啡，食用过冷、过热、过于粗糙及刺激性食物，长期作用可导致胃黏膜的损伤。

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化学因素

长期大量服用非甾体类抗炎药，如阿司匹林、吲哚美辛、芬必得、必理通等可引起慢性胃黏膜损害。含有胆汁和胰液的十二指肠液反流入胃，可导致胃黏膜损伤。

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其他

年龄与慢性胃炎发病有关，慢性胃炎特别是慢性萎缩性胃炎的患病率随年龄增加而上升。另外，其它系统的疾病，如心力衰竭、肝硬化门静脉高压症、糖尿病、甲状腺病、干燥综合征等也与慢性胃炎的发病有关。

三、慢性胃炎的临床表现

 多数慢性胃炎患者无任何临床症状，有临床症状者主要为消化不良，上腹胀闷、疼痛、嗳气、反酸、灼热、胃纳减退等等，无特异性。消化不良临床症状的有无和严重程度与慢性胃炎的内镜所见及胃黏膜的病理炎症、萎缩的轻重无明显相关性。

一些慢性胃炎，依功能性胃肠病罗马III标准诊断就是功能性消化不良，尤其是慢性浅表性胃炎患者，其治疗与一般的慢性胃炎有所区别。请看：我的《功能性消化不良系列科普》

四、慢性胃炎的治疗

慢性胃炎的治疗目的是缓解临床症状和改善胃黏膜炎性反应；治疗应尽可能针对病因，遵循个体化原则。

1. 无临床症状、Hp阴性的慢性非萎缩性胃炎无须特殊治疗；  

2. 慢性萎缩性胃炎，特别是中、重的慢性萎缩性胃炎或伴有异型增生者应注意预防其恶变。

3. Hp相关性胃炎是否均需根除Hp尚缺乏统一意见。国内Hp感染处理共识推荐对有胃黏膜萎缩、糜烂或有消化不良临床症状者根除Hp。2015年《京都Hp全球共识》，主张有Hp感染者都应根除Hp。慢性胃炎的主要临床症状为消化不良，根除治疗可使部分Hp阳性的患者临床症状长期缓解。

根除Hp可使胃黏膜组织学得到改善，对预防消化性溃疡和胃癌等有重要意义。

4. 有胃黏膜糜烂和（或）以反酸、上腹痛等为主要表现者，可根据病情或临床症状严重程度选用抗酸剂、H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。

5.上腹饱胀、恶心或呕吐等为主要表现者，可应用促动力药，如莫沙必利、伊托必利、多潘立酮等。

6. 伴胆汁反流者则可应用促动力药和（或）有结合胆酸作用的胃黏膜保护剂，如铝碳酸镁制剂。

7. 具有明显与进食相关的腹胀、食欲减退等消化不良表现者，可应用消化酶制剂，如复方阿嗪米特、米曲菌胰酶、各种胰酶制剂等。

五、慢性胃炎的预后

慢性胃炎的转归包括逆转、持续稳定和病变加重状态。

多数慢性非萎缩性胃炎患者病情较稳定，特别是不伴有Hp持续感染者，但其临床症状可以反复发作。伴Hp感染者，有可能进一步发展为消化性溃疡、萎缩性胃炎。

慢性萎缩性胃炎多数也较稳定，但中重度萎缩者不加任何干预，则可能进一步发展；伴异型增生时发生胃癌的危险性会明显增加。 

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